近日，由人力资源社会保障部、国家卫生健康委等五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》对于大家最关注的三个问题“可以发多少？具体怎么发？钱从哪里来？”是否都给出了明确的答案？

8月27日，医务人员翘首期待的薪酬制度改革政策终于官宣了。尽管大家知道，从文件出台到政策落地仍然还有一个并没有明确期限的等待，但依然十分关注。

从由人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，以下简称《指导意见》）看，大家总算比较安心了，因为涉及薪酬的主要部门都齐了。

那么，《指导意见》对于大家最关注的三个问题“可以发多少？具体怎么发？钱从哪里来？”是否都给出了明确的答案？依笔者看，是。

可以发多少？

一直以来，公立医院的薪酬都是按照事业单位来确定的，医院按照公益二类事业单位，因为工资财政没有全额预算，医院还有一定的自主权，但按政策，仍然有一个明确的总额限制，原则上不能突破，尽管很多地方管的没有那么严格；而基层医疗机构，按照公益一类事业单位，由于实行财政全额供给，管的就严多了，超过总额就是违规。

因此，薪酬总额标准如何，个人最终能发多少，确实是大家比较关注的，尽管“两个允许”说了好多年，但突破确实还很难。这次《指导意见》总算可以突破了。

《指导意见》提出，公立医院薪酬制度改革主要包括五项内容，其中第一项就是“合理确定公立医院薪酬水平”，要求完善公立医院薪酬水平决定机制。具体由谁确定？怎么确定？有哪些特殊安排？都一一说清了。

一是由谁确定？《指导意见》明确公立医院薪酬水平由“人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门”来确定。

二是怎么确定？《指导意见》指出，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。

把这些因素综合起来看，实际上就明确了确定公立医院薪酬水平的基本原则，就是既要体现医疗行业特点，又要与当地经济发展协调，既要看医院的功能定位、业务完成情况，特别是公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果，还要考虑医院财务状况。

三是在对不同医疗机构确定薪酬水平时还要考虑四个具体情况。第一个是“倾斜”。《指导意见》提出，对高层次医疗人才聚集、公益目标任务繁重，承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院，以及中医药特色优势突出的中医医院，予以适当倾斜。

第二个是“不计入总量”。《指导意见》规定，各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。

第三个是要“制定细则”。《指导意见》要求，国家卫健委、人社部、财政部、国家医保局、国家中医药局要共同制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的有关办法，指导各地抓好落实。

为什么要制定这个办法，以笔者之见，实际上就是为了更好的落实“两个允许”。“两个允许”即：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

这第一个“允许”前面已经说过，即根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。

而后一个“允许”，即允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，需要明确两个核心问题，一个是“医疗服务收入内涵”，一个是“主要用于人员奖励”，这里的“主要”到底是多大比例？如果简单的去执行，就与“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”相冲突，因此如何解决好，有必要五部门联合制定一个关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的有关办法。

第四个是“举债”。《指导意见》要求，自本文印发之日起，对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。而这次在这里提出这个要求，也许杀伤力是很大的。

具体怎么发？

对于具体怎么发？从《指导意见》看主要体现在改革任务的二、三、四三部分。

一、充分落实公立医院内部分配自主权。这一部分在给医院充分放权的同时，确定了一个大原则，即在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。

而这里“可采取多种方式自主分配”，在《指导意见》里，给出了四种方式，即四个“可”：可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。

最终实现一个改革目标，即：逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。

而对于如何体现“有效激励”，《指导意见》同样提出五点要求，一是公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，各地结合实际向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。

二是内部分配要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。

三是公立中医医院内部分配要鼓励使用中医药技术方法。四是适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。五是严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

最后，对于公立医院自主分配，特别提醒：制定的薪酬分配方案要充分发扬民主，广泛听取职工意见，并报公立医院主管部门备案。

二、对医院负责人薪酬激励约束机制如何建立健全，《指导意见》也给出指导意见。

对于医院主要负责人的薪酬水平，要求医院主管部门会同人社、财政、医保部门，根据当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等合理确定。

主要负责人薪酬水平应与其他负责人、本单位职工薪酬水平保持合理关系，可采取设定系数等方式合理确定其他负责人薪酬水平。建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。

三、《指导意见》特别强调健全以公益性为导向的考核评价机制。主要是制定并落实三个考核办法。一是要求各地要根据国考文件精神制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。

综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。

二是要求公立医院主管部门制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。

三是要求公立医院在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

钱从哪里来？

关于经费来源，《指导意见》要求各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，给出了三个途径。一是向改革要，这是最主要的。提出深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。

在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。

二是政府要给。《指导意见》提出，落实政府投入政策。尽管只有八个字，但正如常言道：字越少事越大。不久前印发的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》在“落实投入责任”也很简单，指出按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。

那么政府在公立医院中的投入责任到底有哪些呢？2015年国务院印发的公立医院改革文件里说的比较清楚，即：各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。

落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。

尽管政策中并没有对在职人员工资予以保障，但如果这六项政府投入责任都到位了，公立医院生存与发展的负担就会大大减轻。

除了财政投入到位之外，还需要必要的政策支持。《指导意见》要求，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。

三是医院要省。《指导意见》要求一方面医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，使其发挥作用。

另一方面，要求提高医院经营管理水平，完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

对于薪酬制度改革，医务人员不能想的太美

薪酬制度改革本来难度就大，也是新医改以来一直在提而没有落实好的。

2009年3月印发的6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》就要求改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

同时也提出，落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。

2013年11月12日中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议做出《关于全面深化改革若干重大问题的决定》也提出，加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，会议提出，医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬，并提出“两个允许”。此后人社部就落实全国卫生与健康大会精神专门发文。

今年6月9日国务院常务会议召开。会议指出，广大医务人员守护着人民生命健康，在抗击疫情中作出了突出贡献。要深化公立医院薪酬制度改革，保障医务人员合理薪酬待遇，进一步调动医务人员服务群众积极性。

如今，国家五部委联合印发的《指导意见》也只能说明在公立医院薪酬制度改革方面又向前迈了坚实一步，但要看到实实在在的成果恐怕还有一个过程，也许正是考虑到这些，《指导意见》提出，坚持量力而行，全面贯彻过“紧日子”要求。做好政策宣传解释工作，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期。

看来，打这一剂预防针也是非常必要的。因为，这类好事推起来本就很难，不仅仅因为缺能力更缺动力。