日前，江苏省镇江市公安局披露了一起利用医保报销比例差价倒卖药品的特大医保诈骗案。

 

 

　　据江苏警方披露，2020年7月，镇江市医保局常态巡查，发现个别参保人员存在异常开药情况，怀疑有骗取医保基金问题，经调查，一对夫妻许某和江某开药行为明显异常。调查这对夫妻的病史后发现，女方身体没有什么基础疾病，男方有一些高血压、糖尿病症状。但是他们在各家医院，包括医保的定点机构所开具的药品种类五花八门，而且数量繁多，通过多跑几个门诊科室、多跑几家医院的方式，蚂蚁搬家式地积累药品。

 

　　经过连续多日的侦查，警方发现这是一条盘根错节的黑色骗保产业链，分为开药人、药贩、中间商、药店4个环节。团伙内部组织严密、分工明确，药贩组织开药人多开、虚开药品，收购后卖给中间商，中间商再以远低于市场的价格将药品卖给药店，经层层倒卖牟取暴利。

 

　　以某种医保目录甲类药品为例，其单价为100元，刷医保卡仅需付10元就可买到，开药人随后将药品以40元的价格转卖给药贩子，药贩子再以55元的价格转卖给中间商，中间商以70元的价格卖给药店，药店则按照100元的零售价将药卖出去。

 

　　案中的中间商陈某原是一家医药公司的销售员，工作多年积累了不少药店资源，2014年他偶然间发现了通过多开、虚开药品欺诈医保基金来获利的途径，于是，陆续纠集了20余名药贩开始在全国各地收药。

 

　　经过五个多月的侦查，镇江警方基本查明这是一个涉及苏、皖、鲁、豫等11个省市的黑色骗保产业链，警方初步查明，全国至少150余家药店涉案，全国多省市至少800余人涉案。

 

 

　　如今，非法倒卖医保药品已成为一条产业链，在利益诱惑下，一些患者用医保卡在医院套取药品，出来后直接卖给药贩子。其中大量回收来的药品，通过“上家”流向外地特别是偏远地区的小诊所、小药店，以及部分民营医院和药房，对民众健康造成威胁。当中，城乡接合部和农村地区零售药店则最容易成为这类药品的流向终端。

 

　　在10月8日公安部举行的新闻发布会上，公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊表示，当前非法经营医保回收药品犯罪涉案药多为慢性疾病用药，中药注射液、中药材特别是单体价格较高的滋补中药材也占有一定的比例。

 

　　针对此类犯罪特点，公安部部署全国公安机关深入开展“昆仑”行动，实施“全要素、全环节、全链条”依法打击。据统计，2021年以来，各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起，抓获犯罪嫌疑人1000余名，涉案金额11.6亿余元。

 

　　为遏制倒卖药品骗取医保基金的行为，从源头上防范治理非法倒卖药品，医保部门也使出了“浑身解数”。福建厦门就下发了《关于加强药品包装处置工作的通知》，要求全市各医保定点医疗机构，在保证药品安全有效的前提下，将药品包装进行“拆零毁形”处置，防止不法分子利用收购的药品、空药盒，将假药、过期药、变质药、失效药等进行倒买倒卖。

 

　　包装被毁形后，药品就无法回收倒卖，药贩无利可图，就无法利用一些贪图蝇头小利的医保参保人刷医保卡套药再销售，在定点医疗机构中的非必要性就医开药行为将得到有效的遏制，保障医保基金安全和群众用药安全。

 

 

　　新闻发布会上公布的另一组数据同样值得关注。公安部公布了会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的工作举措和成效等工作情况。2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。

 

　　国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明介绍，今年1至8月份，全国共检查定点医药机构51.66万家，查处21.25万家，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元，国家医保局直接开展飞检7组次，检查医疗机构14家，医保经办机构7家，查出涉嫌违法违规资金1.31亿元。

 

　　截至8月份，专项整治行动共查处涉及“三假”类型案件2637起，共暂停医保服务协议78家、解除医保服务协议45家、移交司法机关438家（人），移交纪检监察机关26家（人），追回医保基金及违约金0.71亿元，处行政罚款0.18亿元，全国曝光典型案例14397起，各级医保部门向欺诈骗保线索举报人兑现奖励金69.66万元。

 

　　自国家医保局挂牌以来，无论是雷霆之力整治欺诈医保基金行为，还是在完善相关法律法规体系等方面，推进速度快且力度大，今年以来陆续公布了《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，《医疗保障法（征求意见稿）》以及两定机构管理暂行办法等监管政策，可以说，医保监管网逐渐组建完成，定点医药机构将迎来最严监管时代。