玉树两家民营医院骗保1300余万元

近日，青海公安官微称，玉树州玉树市公安局刑警大队破获两起骗取国家医疗保险基金案，涉案金额超千万。

据报道，通过调查取证后，警方发现两家民营医院自2018年至2020年以来，以虚开药品、抬高售价、挂床住院等方式长期骗取国家医保基金，涉案金额共计1350余万元。

据悉，9月1日，两家医院已被查封，两家医疗机构法人蔡某、祁某被警方抓获。同时当场查扣了11台电脑，近万份记账凭证、账单、住院发票、总账明细等涉案物证。

经审讯，犯罪嫌疑人蔡某、祁某二人对长期以来骗取国家医保基金的犯罪事实供认不讳，两名犯罪嫌疑人被依法采取刑事拘留强制措施。目前，案件正在进一步办理当中。

多家民营医院欺诈金额超千万

从近年国家及地方医保局通报的案件来看，民营医疗机构已成骗保重灾区，而被官方通报的民营医院骗保金额超千万的案例已经屡见不鲜，骗保方式也是花样百出。

其中，哈尔滨一家民营医院的骗保方式则更别出新裁，医院院长亲自出马，把骗保深入到广场舞群体。2020年5月哈市医保局向公安部门移交的一起民营医院欺诈骗保案件成功告破，涉及犯罪嫌疑人58名。

据报道哈尔滨慈爱医院院长利用户外运动协会会长身份，忽悠广场舞队员到医院进行“免费体检”、住院等。该院通过伪造医疗文书、虚开诊疗服务和串借医保卡、患者挂床住院等手段，截至案发共骗取省、市医保基金达1800余万元。

而“阴阳处方”则是不少医疗机构惯用的骗保伎俩。2019年4月12日，在长沙市召开的“2019年省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会”上，便通报了三起欺诈骗取医保基金典型案件，其中长沙普济医院因制作“阴阳处方”骗取医保基金1529.25万元而被作为典型案例通报。

据悉，在2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间，为获取非法利益，要求临床医生结合病人及病情制作“阴阳处方”，其中一处方用于报销医保，另一用于实际治疗，医保报销的处方用药远远大于实际治疗处方用药。目前涉案的24名嫌疑人全部落网。

事实上，不管医疗机构采用哪种方式骗保，一旦触犯到法律红线，都会受到严厉处罚。裁判文书网公示的多家骗保案件表明，此类民营医院骗保案，除了涉案医院被处罚金外，被追究刑责的医院投资人、管理人员、医护人员等也多以诈骗罪判刑。

中国裁判文书网显示，河北省迁安市法院审理查明，2011年1月至2014年6月，被告人刘芳在经营唐山老人医院期间，指使被告人陈喜文及其他医院医护人员，利用参保人员的医保信息编造虚假的住院病历，并将虚假住院信息上传至唐山市医疗保险事业局，骗取唐山医疗保险金2005万余元。被告人刘芳、陈喜文分别被判刑十五年六个月、八年，其非法所得被没收并处罚金。

据报道，河南省三门峡市审计局2016年在对灵宝市医保资金筹集管理使用情况审计中，发现灵宝市某民营医院通过虚开药品数量、多开诊疗项目以骗取医保资金的问题，公安机关查明灵宝市2家医疗机构骗取医保资金的问题属实。

2018年12月灵宝某民营医院骗保案宣判，灵宝市人民法院以诈骗罪对22人依法判处一年六个月至十四年的有期徒刑，追缴违法所得1992万元，并处罚金380万元。

据南方都市报消息，2019年10月10日，国家最高人民检察院公开了一起公益诉讼典型案例。2015年至2016年期间，四川绵阳佰信医院、绵阳天城医院负责人分别组织医务人员采取开具“阴阳处方”等非法手段向绵阳市医疗保险管理局进行报销，共计骗取医疗保险基金人民币3115.23万元，参与造假医务人数多达42人。

而两家民营医院院长，也因欺诈骗保被处巨额罚款。其中绵阳佰信医院犯罪嫌疑人涂院长，被处以8102余万元的罚款；绵阳天诚医院董事长、法人代表苏某某、股东吴某某罚款2178余万元。其他7名涉案人员，因诈骗犯罪，分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。

此外，内蒙古也发生过民营医院骗保案件，涉案医院院长被判处无期。据悉，2020年10月10日，内蒙古一特大医保诈骗案一审公开宣判，锡林郭勒盟红十字惠民蒙医医院院长宋某和妻子罗某在2年内骗保金1800余万元，分别被判无期、17年刑期。

法院查明，从2016年7月到2018年10月，宋某等人共制作虚假病历1663份，其中已报出医疗保险金1800余万元，还有249万余元未报出。另外，宋某夫妻二人为非法骗取医疗保险基金，向国家工作人行贿，包括向锡林郭勒盟和各旗县社保局、锡林郭勒盟红十字协会的12名工作人员行贿共计47.28万元。

医院靠骗保生存的时代将终结

新医改以来，医保普及给包括公立、民营医院在内的医疗机构带来巨大的发展机遇，不少医院因此做大做强，但也出现了不少医院骗保的情况，让在以药养医体制下原本就岌岌可危的医保基金难以承受。

话说“出来混，迟早要还的”，对于一些靠骗保生存的民营医疗机构来说，随着国家医保局的成立，“好日子”戛然而止，犹如头悬利剑，随时可能会被击倒。

有业内人士表示，在医保部门加大骗保打击力度的大背景下，一批靠骗保生存的民营医院的生存土壤将不复存在，只有死路一条。因为公立医院虽然也有不少因为骗保被查处，但取消医保资格的可能性较小，即使被取消了，未来恢复医保资格也是大概率事件；而对于被取消医保资格的民营医院来说则是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢复医保定点资格的概率将非常小，关门大吉已是上策。

同时，他还建议，医保对于骗保行为的打击只会越来越大，靠骗保生存的时代已经过去了，再不收手，一旦被医保查处，打击或将是致命的。

关于民营医疗的出路，业内专家建议，除了走自费、高端路线外，实际上基本医疗市场未来民营医疗的合规经营还是大有可为的，以台湾地区为例，在健保格局下，民营医疗获得了长足的发展，超越公立医疗为民众提供了优质、可承受的医疗服务。

此外，民营医疗如何在基本医保格局下发展壮大，不仅民营医疗界需要创新探索，医保部门也应该主动寻求扶持民营医疗发展的路径，毕竟民营医疗的效率优势明显，对于节省医保基金来说，是大有裨益的。